Постковидный синдром: наблюдение за пациентами по новой рекомендации ВОЗ и Минздрава
В начале 2021 года ВОЗ выпустила обновленные клинические рекомендации по лечению пациентов с COVID-19 с новой главой «Уход за пациентами с COVID-19 после острого заболевания».
Речь идет о проявлениях так называемого постковидного синдрома, которые наблюдаются в течение многих недель после выздоровления.
Виды и распространенность постковидных нарушений
Распространенность симптомов от 4 до 12 недель после перенесенного COVID-19
1. Постковидные нарушения у пациентов, которым потребовалась госпитализация.
Распространенность по данным исследований |
|
Одышка | От 32,2% до 74,3% |
Усталость | От 28,3% до 67,8% |
Кашель | от 7,1% до 42,6% |
Нарушение сна | от 17,7% до 56,5% |
Когнитивные нарушения | От 18% до 21,6% |
Больное горло | От 3,2% до 9% |
Потеря запаха | От 12% до 14,6% |
Потеря вкуса | От 9% до 10% |
Табл. 2. Постковидные нарушения у пациентов, которые получали лечение в амбулаторных условиях.
Симптом (4-12 неделя после начала заболевания)
Распространенность по данным исследований |
|
Потеря запаха | От 7,2% до 51,3% |
Потеря вкуса | От 5% до 51,3% |
Одышка | От 7,7% до 71% |
Боль в груди | От 6,9% до 44% |
Суставная боль | От 2% до 31,4% |
Головная боль | От 5% до 38% |
Усталость | От 27% до 87% |
Сердцебиение | От 10% до 32% |
Повышенная температура | От 2% до 11% |
Когнитивные нарушения | От 1,9% до 28,6% |
В исследовании Taquet 2020 ретроспективно проанализировали данные 44779 человек с диагнозом COVID-19 без предшествующего психического заболевания. Они обнаружили, что через 3 месяца после постановки COVID-19 возросло количество впервые поставленных диагнозов психических заболеваний Наиболее частым диагнозом было тревожное расстройство. Другие расстройства – расстройство адаптации, генерализованное тревожное расстройство и в меньшей степени посттравматическое стрессовое расстройство.
Poyraz 2020 оценил психологическое состояние людей с вероятным или подтвержденным COVID-19. Они сообщили, что 72 человека (25,4%) имели симптомы посттравматического стрессового расстройства от умеренной до тяжелой через 48,7 дней с момента постановки диагноза COVID-19.
Распространенность симптомов через 12 недель после перенесенного COVID-19.
Распространенность симптомов варьировалась.
Наиболее часто описываемые симптомы:
· одышка (6,7% и 94,6%)
· боли (10,5% и 45,9%).
В одном из исследовании сообщалось, что 100% госпитализированных пациентов (164 человека) испытали усталость через 3-5 месяцев после начала болезни. Большинство из участников исследования также сообщили о кашле, лихорадке, миалгии, головной боли, боли в суставах, боли в груди, хрипах и ухудшении подвижности.
Tomasoni 2020 оценил группу пациентов с перенесенным COVID-19 с помощью вопросника HADS (n = 100). Они обнаружили, что у 29% была повышена тревожность, а у 11% выявлена депрессия.
Постковидные нарушения у пациентов, которые получали лечение в амбулаторных условиях
Наиболее часто описываемые симптомы:
· одышка (8,9% и 87,1%),
· утомляемость (20,5% и 97,6%),
· миалгия (7,1% и 87,6%)
· головная боль (3,6% и 87,1%).
У некоторых пациентов появлялись новые симптомы, которые не регистрировались на более ранних сроках исследований: усталость, затрудненное дыхание, нарушения памяти и выпадение волос.
Что говорят пациенты о постковидном синдроме
Проблема | Описание проблемы |
Разнообразие симптомов | Пациенты с устойчивыми постковидными нарушениями указывали на появление широкого спектра симптомов, дополнительно к тем трем, которые признаны для острого заболевания COVID-19 (высокая температура, кашель и изменение или потеря обоняния или вкуса). К ним относятся: боли в груди, одышка, сухость во рту, болезненный язык, боли в суставах, усталость, сыпь, тахикардия и пр. |
Несоответствие между опытом пациентов и общепринятой точкой зрения | Общественное мнение о COVID-29 таково, что это бинарное заболевание - либо легкое и быстро излечимое дома, либо серьезное, требующее госпитализации. Пациенты чувствовали, что их убеждали поверить в то, что им потребуется короткий период восстановления и они спокойно вернутся на работу через две недели. Однако личный опыт многих пациентов оказался другим. Это несоответствие напрямую влияло на психическое и эмоциональное состояние людей, страдающих от долгих последствий болезни. |
Потребность в самоконтроле | Пациенты с долгосрочными последствиями COVID-19 сообщали о необходимости внести коррективы в свой образ жизни, в том числе установить собственный темп и ставить перед собой реалистичные цели, чтобы самостоятельно управлять своими симптомами. Некоторые пациенты начинали самостоятельно принимать добавки, витамины, в том числе витамин D, витамин С и цинк, B12 пробиотики и омега-3. |
Нарушение эмоционального состояния | Тревога, возникающая при заболевании, была связана с множеством аспектов болезни, включая неуверенность в причине симптомов, беспокойство о том, что они могут никогда не выздороветь полностью, а также о том, что медицинские работники и близкие не верят им. Также пациенты указывали на чувство вины и стыда, связанное с тем, что они так долго не могут поправиться от COVID-19. |
Изменение отношения к себе | Пациенты, перенесшие COVID-19, сообщали о изменении того, как они относились к себе, до и после болезни COVID-19. Многие из них обеспокоены тем, как болезнь повлияла на их профессиональные способности и когнитивные функции. Некоторые вынуждены отказаться от привычных физических нагрузок, переходя на более легкие упражнения из-за постоянной усталости. |
Отношение к врачам | Исследования показали, что у пациентов, перенесших COVID-19, было общее мнение, что врачи слишком заняты острыми случаями COVID-19 и не имеют возможности отвлекаться на более легких пациентов, включая пациентов с долгосрочными симптомами. Пациенты чувствовали, что им необходимо манипулировать негибкими системами, чтобы получить помощь. Пациентам не хватало рекомендаций для тех, кто не нуждается в госпитализации, и не находится в острой фазе болезни. |
Отношение к телемедицине | Использование телемедицины для облегчения взаимодействия со службами здравоохранения обычно воспринималось пациентами как ограничение прямого доступа к эффективной медицинской помощи. |
Недостаток знаний у медицинских работников | Распространенным наблюдением среди пациентов с долгосрочными симптомами было отсутствие знаний об этих симптомах COVID-19 среди медицинских работников, с которыми они столкнулись. Некоторые врачи определяли случаи долгосрочного проявления симптомов, как «странные» и нетипичные. Многие пациенты отмечали, что медицинские работники сомневаются в описанных ими долгосрочных симптомов COVID-19, игнорируют их беспокойство, неправильно оценивают симптомы или пренебрегают их жалобами. Все участники опросов подчеркнули ключевую роль терапевта в поддержке их на каждом этапе. |
Поиск принятия и понимания | Пациенты с долгосрочными симптомами говорили о том, что хотят, чтобы их слушали, чтобы им верили и понимали, а также чтобы им предлагали практические советы по преодолению трудностей. |
Рекомендации ВОЗ по постковидному синдрому
Пациенты с подозрением или подтверждением COVID-19 (любой степени тяжести), у которых наблюдаются стойкие, новые или изменяющиеся симптомы, должны иметь доступ к последующему лечению.
Лечение должно быть адаптировано к потребностям пациента:
· всем пациентам (и лицам, ухаживающим за ними) с COVID-19 следует рекомендовать следить за исчезновением признаков и симптомов. Если один или несколько из них сохраняются или у пациента появляются новые или изменяющиеся симптомы, следует обратиться за медицинской помощью;
· немедленное устранение опасных для жизни осложнений, таких как тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, аритмии, миоперикардит и сердечная недостаточность, инсульт, судороги и энцефалит.
· в случае осложнений, не угрожающих жизни, лечение может включать в себя обучение, консультации по стратегиям самоконтроля (например, техники дыхания, стимуляцию), поддержку и обучение лиц, осуществляющих уход, управление стрессом, назначение реабилитационных программ.
Исследования, доказавшие свою эффективность для выявления постковидных симптомов
Инструменты для проверки психического здоровья
Включают шкалы для оценки тревожности и депрессии GAD7, PHQ9, PTSD-5 и оценку когнитивных нарушений .
Другие полезные тесты: опросник SF-36 (оценка качества жизни пациента), шкала сонливости Эпворта, шкала оценки усталости, модифицированная оценка Рэнкина и шкала оценки боли, шкала удовлетворенности от жизни и общей активности
Физические тесты, методы визуализация или лабораторные исследования
Рекомендуемые дыхательные тесты: спирометрия, функциональные легочные тесты и оценка по шкала выраженности одышки MRC.
Во многих исследованиях проводились тесты с физической нагрузкой. Наиболее частым исследованием был тест на 6-минутную ходьбу. Другие тесты: тестTim up and go – оценка времени, которое требуется человеку, чтобы встать со стула, пройти три метра, развернуться, вернуться к стулу и сесть; тест на скорость ходьбы на 4 метра.
Ограничения для тестов с физической нагрузкой – снижение насыщения крови кислородом у пациентов на фоне нагрузки после острого заболевания COVID-19.
Методы визуализации при наблюдении за людьми после COVID-19: рентген грудной клетки, КТ и МРТ. По данным исследований только у 13% пациентов на рентгене грудной клетке выявляются изменения легких, связанные с COVID через 4-6 недель после выписки. Однако по данным МРТ у 70% пациентов с длительными симптомами через 4 месяца после COVID-19 определяются нарушения одного или нескольких органов. Когортное исследование D’Cruz et al (2020) показало, что стойкие симптомы, неблагоприятные последствия для психического здоровья и физиологические нарушения являются обычными явлениями через 2 месяца после тяжелого COVID-19, и что рентгенограмма грудной клетки является плохим маркером выздоровления.
Исследования крови включали стандартные тесты, маркеры воспаления, а также маркеры дефицита железа и анемии. Ученые обнаружили, что триглицериды, холестерин, холестерин ЛПНП и насыщение трансферрина чаще всего отклоняются от нормы у пациентов, которым понадобилась госпитализация по сравнению с амбулаторными ( пациентами.
Sonnweber 2020 сообщил, что COVID-19 связан с длительными изменениями гомеостаза железа, которые могут быть связаны с тяжелым исходным заболеванием.
Рекомендации при сложностях в повседневной жизни:
1. Усталость, мышечная слабость и когнитивные нарушения, могут повлиять на повседневную активность. Рекомендации для лиц, осуществляющих уход: улучшение условий проживания, например, установка поручней в душе и туалете, поручней вдоль лестницы, и предоставления вспомогательных средств, таких как коляска для передвижения, кресло для душа, рама для унитаза, если это необходимо.
2. Стойкая утомляемость, пониженная способность к физической нагрузке и одышка - предложить тренировочные комплексные программы легочной реабилитации для пациентов с COVID-19. Пациентам с мышечной слабостью следует начинать с упражнений, способствующих восстановлению повседневной жизнедеятельности – рекомендуйте упражнения с активным диапазоном движений, а если они хорошо переносятся, продолжайте прогрессивное укрепление мышц через тренировки с отягощениями. При возвращении к физическим упражнениям всегда следует руководствоваться симптомами.
4. Проблемы с памятью, концентрацией и решением проблем – помочь установить реалистичные ожидания (в том числе от членов семьи), предложить программы для уменьшения стресса и тревоги. Когнитивная восстановительная реабилитация может быть подкреплена когнитивными упражнениями (такими как упражнения на запоминание, головоломки, игры, чтение) и инструментами компенсации, такими как подсказки (например, списки и заметки) и разбивка действий.
5. Тревога, депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство – необходимо обеспечить доступ к базовой психиатрической и психосоциальной поддержке со стороны специально подготовленных медицинских или немедицинских работников.
6. Стойкая боль – рекомендуется мультидисциплинарный подход, чтобы обеспечить лечение боли в соответствии с принципами биопсихосоциальной модели.
Рекомендации Минздрава
Реабилитация пациентов после COVID-19
Реабилитацию пациентов с коронавирусной инфекции проводить согласно методическим рекомендациям Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Временные методические рекомендации Минздрава России.
Диспансерное наблюдение за пациентами с COVID-19 по рекомендациям Минздрава
Новая глава о диспансерном наблюдении за пациентами с COVID-19 вошла Методические рекомендации Минздрава, версия 10.
Диспансерное наблюдение зависит от тяжести перенесенной пневмонии.
Тяжелая пневмония пациенты, которым длительно проводилась неинвазивная и/или искусственная вентиляция легких и у которых при выписке имелись признаки значительных функциональных/органических нарушений | ||
Через 4 недели после выписки дистанционное консультирование для оценки: · общего состояния, · выявления депрессии, · симптомов подозрительных на тромбоэмболию · или других синдромов и заболеваний, требующих внимания. Через 8 недель после выписки Посещение врача и проведение инструментальных исследований (по показаниям): 1. рентгенографии органов грудной клетки*; 2. спирографии*; 3. измерение насыщения крови кислородом (сатурация) в покое и при нагрузке (возможно проведение теста с 6-минутной ходьбой с определение сатурации до и после теста) *; 4. эхокардиографии (ЭхоКГ); 5. других методов исследования (диффузионный тест, газы артериальной крови и др.). * при выявлении патологии – проведение КТ легких. | ||
При отсутствии жалоб и патологических изменений по результатам исследований | При выявлении на КТ легких патологических изменений (признаков легочного фиброза, интерстициальных болезни легких, васкулита) | При отсутствии патологических изменений на КТ легких, но наличии у пациента жалоб или изменений в результатах других исследований |
Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава России №173н от 29.03.2019 с определением сатурации и проведением рентгенографии легких. | Направление к специалисту (пульмонологу) | Провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями/состояниями. |
Пневмония легкой и средней степени тяжести Пациенты, которые не нуждались в лечении в ОРИТ или проходили лечение амбулаторно, наблюдаются в соответствии с приказом Минздрава России от 29.03.2019 г. №173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» с определением сатурации и проведением рентгенографии легких. | ||
Если при выписке из стационара у пациента сохранялись изменения на рентгенограмме или КТ легких: Через 8 недель после последнего КТ легких и/или рентгенографии органов грудной клетки провести визуализирующее исследование | ||
Если на рентгенограмме легких выявлены патологические изменения | Если патологические изменения выявлены на КТ легких (признаки интерстициальных заболеваний легких, легочных васкулитов, легочной гипертензии) | Патологические изменения не выявлены, но у пациента имеются жалобы или изменения в результатах других исследований |
Провести: · спирографию (запись и последующее клиническое консультирование специалистом может быть выполнено дистанционно)*; · измерение сатурации в покое и при нагрузке (возможно проведение теста с 6-минутной ходьбой с определение сатурации до и после теста)*; · ЭхоКГ*; · при подозрении на ТЭЛА рекомендуется сразу выполнить КТ-ангиографию легочных артерий; · при подозрении на легочный фиброз, интерстициальные болезни легких – КТ высокого разрешения (и диффузионный тест). * при выявлении патологии провести КТ легких | Направить к специалисту (пульмонологу, кардиологу). | Провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями/состояниями. |